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深靜脈穿刺置管
[適應證l
①監(jiān)測中心靜脈壓(Cvy)。②快速補液、輸血或給予血管活性藥物。戶外急救包⑧胃腸外營養(yǎng)。④插入肺動脈導管。⑤進行血液透析、濾過或血漿置換。⑥使用可導致周圍靜脈硬化的藥物。⑦無法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路。⑧特殊用途，如心導管檢查、安裝心臟起搏器等。
[禁忌證]
①出血傾向。②局部皮膚感染。⑧胸廓畸形或有嚴重肺部疾患，如肺氣腫等，禁行鎖骨下靜脈穿刺。
[術前準備]
①置管前向患者及家屬詳細交代穿刺的目的、操作過程、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得患者和家屬理解同意井簽署知情同意書。②檢查患者的血常規(guī)、血型和出凝血功能，準備好除顫器等搶救設備及有關的急救藥品并建立1條常規(guī)靜脈通路。⑧對清醒患者，應取得患者配合，并予適當鎮(zhèn)靜。④準備穿刺gS具，包括消毒物品、深靜脈穿刺包、穿刺針、引導絲、擴張管、深靜脈導管、縫合針線等，以及肝素鹽水(生理鹽水IOOml+肝素6250U)和局麻藥品(1％利多卡因或l呢普魯卡因)。
[操作步驟]
1．頸內(nèi)靜脈穿刺置管
①患者去枕仰臥位，最好頭低15一30，以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。②頸部皮膚消毒，術者穿無菌手術衣戴無菌手套，鋪無菌孔巾，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。⑧檢查導管完好性和各腔通透性。④確定穿刺點：常用中間徑路或后側(cè)徑路。
k中間徑路：定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點，環(huán)狀軟骨水平，距鎖骨上3—4橫指以上。
h后側(cè)徑路：應急培訓定位于胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上5em，或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點的上方。
⑤確定穿刺點后局部浸潤麻醉頸動脈外側(cè)皮膚及深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。⑥左手捫及頸動脈后穿刺針按頸動脈平行方向穿刺，進入皮膚后保持負壓，直到回抽到靜脈血。如不能摸清頸動脈：
a中間徑路：穿刺時針尖指向胸鎖關節(jié)下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針軸與額平面~g_45一60。
b．后側(cè)徑路：針尖對準胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突肌腹面，針軸與矢狀面及水平面545，深度不超過5～7cm。
⑦從注射器尾部導絲口插入導引鋼絲(如用普通注射罪則撤去注射器，從針頭處插入引導絲)，將穿刺針沿引導絲拔除。可用手術刀片與皮膚平行向外側(cè)破皮以擴大創(chuàng)面，注意不要損傷頸動脈。
@繃緊皮膚，沿導引鋼絲插入擴張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴張管擴張至頸內(nèi)靜脈，固定好導引鋼絲近端將擴張管撤出。
⑨沿導引鋼絲插入導管(成人置管深度一般以13—15cm為宜)，拔除導絲，用肝素生理鹽水注射器與導管各腔末端連接進行試抽，回抽有血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入2—3mi肝素生理鹽水，取下注射2D，擰上肝素帽。將導管固定處與皮膚縫合固定，應用敷料覆蓋。
⑩拍攝x線胸片確定導管的位置、排除氣胸、戶外急救包導管扭曲、貼壁等。導管尖端正確位置應處于上腔靜脈與右房交界處。
